事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H273373CAC8F5AAA4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時交換のフェントステープがしっかり貼付されているか確認するため患者に貼付部位を見せるように言うとシャワー浴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4813CEBC22B176B1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時（１０時）に交換のフェントスを張り替えようと訪室する。患者の前胸部をはじめ、全身をくまなく捜したが、前日の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A2AF8318F0D4DCA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「カロナールを１日４回１回二錠内服」と一般指示があったが、実際の処方薬は一回一錠で処方がされいた。処方の通りに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B6DCBC601D4F839
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５時貼り替え予定のフェントステープを間違えて１０時に貼り替えてしまう。薬剤部に連絡し、４、５時間であれば効果...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D1E0D45EA21FE86
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前にデュロテップの貼付を確認すると、保護の為に上から貼付していたパーミロールは剥がれていなかったが、デュロテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9FA976708BD0D469
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時に麻薬フェントステープを交換し、前日分を剥そうとしたが、前日貼ったという前胸部になく、多部位やベッド周囲...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC82422BD700F5959
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時ミリステープ1/8枚貼付。 翌日10時のミリステープ1/8枚貼付時、前日のミリステープをはがすと、テープ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCB8FE5471F16018B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛コントロールのためフェントステープを使用していたが、テープ交換の際、ＣＶポート挿入部保護のパーミロールテー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFAC79F93EE90235D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼に貼付する予定のミリステープを貼り忘れた。貼り忘れた事に気づいたのが、翌日の夜勤入りの処方箋の確認時であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFF8521699A6F78CD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎朝10時更新のリバスタッチパッチを更新し忘れた。朝の情報収集の際にはオーバービューで確認していたが、その患者...
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