事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FF6F499906E9A3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時に医師より一般指示にてラシックス中止指示を受けた。しかし、内服薬を抜くのを忘れてしまった。6日後、他の看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02EEBF134BFF9891
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
呼吸困難あり、入院となった。入院時持参薬はなかったが、本人が内服できていたとの話であり、自己管理として内服確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C4D37BDCDE182E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
転棟後、アイトロールの残薬が1錠多いと転棟先の病棟より指摘があった。患者は複数の薬を内服しており、9つの薬袋が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A017EB7FB68268
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全にて入院の患者。ルプラック内服中であったが利尿乏しいため、ラシックス(40)内服開始となった。6時:尿量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088D899B2D9FDC08
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ビオフェルミンを2包投薬するところを1包しか準備しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08BD486C34E0BE33
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を自己で薬袋から出して、内服していた。看護師が内服確認を行うようになっていたが、当日は確認印がなく、十分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A44742F1E7B346E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服を日勤帯で実施入力画面を見ながらセットした。夕食後の投与時に実施入力画面で薬剤名と個数をチェックし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C1E5F5D6F132B50
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯・深夜勤の担当看護師であった為、出勤後患者の情報収集を行い内服管理である事、本日の夕分からプラビックス錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D002EAC89E99CF2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:30リハビリより帰室し、ベッド上に内服薬1錠(シベノール1錠)あったと担当OTより報告あり。シベノール2錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D5B4D0FDB0643C3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
オルメテックを朝食後に内服中であった。夕食後から増量になったが、現在内服中のオルメッテックの続きでセットしたた...