事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14682F662E7373FA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が退院したため床頭台の片付けを行なった際、数日前の点滴ルートのついた空のアルブミン点滴ボトルが下着の入って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H147431EE31D404C6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸ESD施行され,左前腕から持続点滴中。深夜0時よりポタコールR500ml/8Hの指示あり、0時頃に交換。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15B7002E43C306E1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時にメロペンの点滴静注の指示があり、訪室し点滴静注の研修を受けていないにも関わらず、ロックルートにメロペンを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24FF42E6627ACFB1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
・医師の指示で側管中は点滴本体の流量を80ml/hから40ml/hに減量指示が出ている患者の点滴を側後管後に戻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2775401ECEEBA000
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時20分に緊急帝王切開術を施行した患者。11時に帰室し、帰室6時間後に抗生剤投与の指示があった。準夜帯の勤務...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2938A06BE135492A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴のミキシング時、AM・PM・14時と分け施行。時間で分けたので、内容の確認のみで患者の点滴を溶いた。そして...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C02A8C375FE049B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌のターミナル期のために入院となった患者。食事摂取は可能であり、補液としてビーフリード500ml1本を投与し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H333C13D53410E5FD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
フルカリックを持続投与中、当日分のフルカリックに交換した際、ストッパーを折らずにルート接続してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38B7AA29E3AA9AEB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
開腹手術後の患者で、38度台の発熱あり。発熱時の指示として、ロピオン1A+生理食塩液50mlの指示あり。発熱時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B3C0E4E31BB5ABD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与忘れ