事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D799FA1452CD25
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌患者、通院治療で治験(マリアン試験)を実施していた。当日の治療内容で、トラスツズマブ開始する時に、カルテの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014B1931606D0FAB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性心筋梗塞でベッド上臥床の患者。 当日12時までラシックス3Aを4時間毎の指示で施行していた。12時以降は6...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08AE64D753690DCA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日に不整脈が出現し、本日は血管内脱水などを考慮して輸血も多めに投与されていたため、臨時オーダーであった25%...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C18E0BAE6B2059F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法目的で入院加療中。末梢から静脈注射点滴されていた。7:30頃ナースコールがあり訪室すると、延長チューブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FB7855FE203C1D2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
3回/日(6時 14時 22時)投与の抗生剤フィニバックスを2回/日と思い込み18時に投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30C759DF0BFE5577
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
・「手術当日朝8時に抗血栓薬中止」の指示が出ていたが、指示に気付かず中止出来ていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BED735146A2A196
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERCP検査の当日、朝6時に持続静注しているヘパリンを中止する指示が出ていた。カーデックス画面で指示の確認を怠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D63447D20487AEE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
食事再開の当日、前日と同様の補液が4本(グルアセト2本とビーフリード2本)が投与される予定で情報収集もできてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41F5C99F9B933EBD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔科医師よりフェンタニル1A(0.1mg・2ml)と生理食塩水でトータル10mlで吸薬して下さいと指示あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4361BCACB67F0CB1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
VCM、ゲンタシンの抗生剤2者投与中。血液培養検査指示ありゲンタシンを投与した後、採血実施(看護師A)引き続き...