事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D168B4515B2EA81
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン単位変更の指示に気づけず、単位を間違って投与した。 todo 指示にヒューマログミックス５０、ランタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A9CE2CE60B8EBFF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食時、食事を患者へ配膳。食後、患者より、「インスリンの注射してもらうの忘れてしまった」と話あり、注射忘れに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B0187403982E6B3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
19時の注入前の血糖測定で低血糖だったため、50％Tz1AをIVしようとしたところでオペ迎えに呼ばれたため、他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C7F1387F663E775
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日退院診察のため、インスリン指示書が外来におりていた。11時のＤＸ測定があるため、値だけを先に測定し、後で指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5056D79C7126D7FB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
情報収集の際に朝食前に投与するインスリンの種類、単位量を汎用の画面で確認しノボラピッド20単位と情報を収集する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54631798D50E86DB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病があり、スライディングでインスリンを射っている患者。朝、患者の食事がなくパソコンで確認をしたところ、検査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6839DC791953689E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
普段より5時頃から注入の準備を始め、血糖測定を行い、血糖スケールに応じてインスリンを施行している患者。本日11...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E0788C066DDFC54
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５時過ぎより胸腔ドレーン留置に関連し、１３時にＰＣを確認すると胸腔ドレナージパスが入力されていた。検査項目な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71A01D639463EA25
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血糖であり、ノボリンＲのスライディングスケールをおこなっており、夕よりヒューマリンＮの固定打ちが開始となった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88A6711B4CA7BF6B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食前に血糖測定があり、定時のインスリン（ノボラピット注イノレット5-2-3-0、レベミル注イノレット8-0-...
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