事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
90件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03AAA63260D608CC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＢＶ＋ＦＯＬＦＩＲＩ初回投与の患者。日勤部屋持ちの当事者２はレボホリナート準備時にＰＣオーダーと注射箋を確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13A15A7FA657CEA7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服中の患者の朝のラシックス10mgの薬を準備する際、薬袋に気付かず３日間、投与されていなかったことに当事者以...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16ECEC9BC366AD3D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤の内服薬を渡し忘れ、翌朝から内服するべきセフゾンカプセルを朝と昼に内服できなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18079BF223951A8C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時日勤帯でNS配薬のセットをしていると実施画面上では夕になっていたが袋に昼と手書きで変更されていたため指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A62F7C69F4F1DD4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
移植患者に対する照射前後で製吐剤とメイロンが投与されるが、知識不足から用意された薬剤は翌日から内服させるものと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22ACDD5B1AC6A052
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：00昼食時の内服薬を確認するとカロナール２００ｍｇ２錠・ムコスタ１００ｍｇ１錠のセットが２包されていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H280671B78CBB69AD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前にデパス０．５ｍｇ１錠を定期内服している患者。日勤帯に続きの臨時処方が届いた。現処方が当日寝前まであり、届...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C85ABDBFFD448D1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルコール依存症の治療目的で、救急救命科より転科転棟となった患者。１１時、患者本人の内服薬が翌日より処方切れと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F2F2CCBC8B1B3BE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
限局性皮膚硬化型強皮症に対してトラクリア１錠／分２で服用している方。 採血データー上肝機能上昇しているため、「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F45252C5CB039D7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アクチット３本という指示だったが１本だと思い込み１本投与。（準備しダブルチェック）翌日、入院注射カレンダーにて...
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