事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06DCC9094BEC1143
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
iVPCA作成時、ドロレプタン1mlと指示されたのを誤って１Aをボトルに注入し薬剤を調合してしまった。 そのま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H252FC35FF2AB74D6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方せん上、メロペン0.5ｇ１瓶の指示のところ、メロペネム0.5ｇ１瓶を調剤。 病棟にて混合しようとした際、担...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H398B07C4DC833848
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パントール注500mgがオーダーされていたのだが、誤ってビタミンＣ注500mgを調剤してしまい、そのまま鑑査さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H467634E35AC1E83D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日23:30 プロポフォール注1%静注「日医工」100mLが処方される。23:45 プロポフォール注1%静注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54098C1653BD31E8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗凝固剤 ヘパリンナトリウム1200単位/生食22.8(50)ｍLのオーダの監査時に生食50ｍLが入っておらず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H543A3191869A8BEB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直中、キシロカインカートリッジ注を払いだすところシタネストカートリッジを払い出した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H544FEEACA90990FB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来より患者Aのビダーザの実施連絡があり、控え処方せんにて実施確認を済ませ、調製者に渡す際に誤って、まったく同...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56C8651B33C5B7D7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時処方箋にエルネオパ１号がオーダーされていたがあやまってエルネオパ２号が調剤されていることに気づかず払い出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A5064FFA7BDFF74
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オペ出棟時抗生剤初回投与開始するが、貫通してしておらずオペ室スタッフが気づき貫通して投与したと報告があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H649E03F5321597D2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝細胞癌にてマイクロターゼ焼灼術を○日に施行予定の患者を術前々日の夜勤帯で受け持っていた。患者は、既往歴に心房...
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