事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0093209DD0592B41
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1包化処方を鑑査時、21包中2包に、本来ガスモチンであるべきところにゼチーアが入っているのを発見した。カセット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A09DC2CE72DC8A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方調剤において、当院で採用されていないリーマス200mg2Tを当院採用薬であるリーマス100mg4Tで等量調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D6F8B0E0DD3A4C6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院外来血管外科処方で、ワーファリン２錠／日で調剤しなけらばならないところ３錠／日で調剤し病棟に上がり、病棟で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1BFD5F8855BA4C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前回処方時にサワダロン錠２００ｍｇ４Ｔ２×処方のところ、サワダロン錠２００ｍｇ２Ｔ２×で調剤したことを発見した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1736C893D36B51A1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時頃、ボルタレンサポ50ｍｇ 5個の調剤を行う際誤ってボルタレン錠25mg 5個を調剤してしまった。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18328348C00C0A91
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
チラーヂンS５０μｇを１４錠のところ７錠で調剤し、鑑査で止まらずに病棟へ交付した。看護師から薬剤部に連絡があり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2347AED56FBADA3D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハルシオンを患者に配薬しようと本人用配薬カートから取り出し、準備しようと確認した。処方はハルシオン0．125m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23A89575119F546C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時30分頃、炭酸水素ナトリウム 3ｇ/2ｘ1の外来処方を1.5ｇ/包に分包調剤するところを薬剤師Aが1ｇの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H309567F6EE865ED9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リンデロン錠1.5錠1包化処方において半錠しか入っていないことにきずかず払い出しをおこなった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3720ADCDA11C2EB6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早産、低出生にて入院中の児。当日母乳にHMS1添加の指示あり。夜勤帯の始めに、日勤帯で用意されてあった母乳をシ...
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