事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35CEBE7130C61700
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室より、ミルリノン10mg+5%ブドウ糖40mlが流量ml/Hで投与されていた。 ICU帰室後PIMS指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3680D972D11A170A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
早番のため、深夜看護師から配役業務を依頼され実施するも、一番最後に配薬した患者への無投薬があった。準夜勤務の同...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H450CB585A53E4BB4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
意識レベル悪く内服が出来なくなった患者であり胃チューブ挿入し内服は注入へ変更となった。翌日朝内服があることは情...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64042DCB4B82B782
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜勤務で当該患者の1日配薬の薬を薬箱にセットした。ミノペインが当日の夕方でなくなり、ジェニナックが翌日の朝で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72D1E9C70650569A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
「入院中に内服していた分と退院処方分の内服薬に違いがある」と家族より電話連絡あり。 詳細確認すると現在はブロプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H922FC34DB4B66DBB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
特に問題なし
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB25D957DB679E2A2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時患者が痛みどめを希望され、疼痛時の指示でアンペック座薬が指示で上がっていたが、指示をよく確認せずに間違え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB6E16D26DCED3B6E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬が切れたため、院内処方へ切り替わった。持参薬はウルソ50mg・3錠/分3で内服していたが、院内処方〜はウ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD1EB9EF536A39AB8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
3泊4日の検査目的のため入院していた患者の母に退院当日、退院説明の際退院処方がないことを母に説明したがその時は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE14077B75ACD2579
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
診察とインターフェロンに注射で来院されたが、薬剤科へ処方依頼されてなくて、注射実施できず後日来院してもらった。