事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02427E60E5EB477C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ユーリンメーターが破損し、尿が床に零れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B7F07F3A1EAE24
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカーのリードとペーサー本体の出力端子との接続が外れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A38ABAE30BBC28
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MRI(乳腺ダイナミック造影)終了と同時に装置がフリーズし画像転送操作が不能になった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1795AE4B582DC3EE
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳動脈瘤コイル塞栓時、全身麻酔下使用する移動用人工呼吸器を医師がICUから借用してきたが、呼吸器の回路が破損し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F88D36F4F6D3C91
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フリー業務を行っており、体位変換の介助に入った。NPPVは装着しておらず、再装着のリスクがあったためベッドサイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FA56D6378628E06
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
歯科用オペ使用のLEDライトをレンタルした。レンタルしたライトはヘッドバンド用と眼鏡につけるタイプがあった。オ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H204D447D977E0290
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PLIFの業者持ち込み器械のケージを作成する器械に、5ミリ程度の線維様の毛が数本付着していた。前日、業者器械を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21424C08A198EE40
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
****** 内視鏡終了後、スコープ洗浄で部品を取り付け忘れたまま洗浄機にかけてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2178FBA592941057
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
耳鼻咽喉科の中咽頭腫瘍摘出術にて,看護師Aは手術開始前にAVインパルスを開始した。その後アラームが鳴り,一度A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H218BC5D54138370C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他看護師と一緒に訪室した際、イノバンシリンジのフランジ(つば)がシリンジポンプのスリット(溝)に設置されておら...