事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
124件
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1/13
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D799FA1452CD25
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃癌患者、通院治療で治験（マリアン試験）を実施していた。当日の治療内容で、トラスツズマブ開始する時に、カルテの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00FF6F499906E9A3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時に医師より一般指示にてラシックス中止指示を受けた。しかし、内服薬を抜くのを忘れてしまった。６日後、他の看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03AAA63260D608CC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＢＶ＋ＦＯＬＦＩＲＩ初回投与の患者。日勤部屋持ちの当事者２はレボホリナート準備時にＰＣオーダーと注射箋を確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A09DC2CE72DC8A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方調剤において、当院で採用されていないリーマス200mg2Tを当院採用薬であるリーマス100mg4Tで等量調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5B4D0FDB0643C3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オルメテックを朝食後に内服中であった。夕食後から増量になったが、現在内服中のオルメッテックの続きでセットしたた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10DB314E31A923D9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術のため内服していたワーファリンを中止し、ヘパリンの点滴投与される予定であった。主治医から○/22からワーフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H112CC96376577392
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食を摂るため患者は食堂に座っていた。看護助手は患者の前に薬（マドパー）が置いてあったため患者の分だと思い込み...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18079BF223951A8C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時日勤帯でNS配薬のセットをしていると実施画面上では夕になっていたが袋に昼と手書きで変更されていたため指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18334C74A2F4010F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日の麻薬シリンジを翌日２１時まで使用、２．５ml残あり。２１時に翌日分の麻薬使用。翌日、日勤と夜勤の勤務交代...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A62F7C69F4F1DD4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
移植患者に対する照射前後で製吐剤とメイロンが投与されるが、知識不足から用意された薬剤は翌日から内服させるものと...
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