事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BE8AA3511C00DAA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
遅出が夜のフルカリックを準備したところ、フルカリック1号のところ、3号が届いていたと報告を受けた。確認すると、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A3A27BF8348F9A2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後の内服薬は管理であった。毎食後、内服とチェックの確認を行っていたが残数などの確認は行わなかった。本日、昼食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EFF1265ED0CD9B4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎にて入院中の患者。ユベラNカプセル100mg 1錠朝食後の処方指示であった。 当日の担当看護師より朝食後の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H252FC35FF2AB74D6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方せん上、メロペン0.5g1瓶の指示のところ、メロペネム0.5g1瓶を調剤。 病棟にて混合しようとした際、担...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H329858834999779A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリン1mg朝3錠内服している患者。 3日間で内服中止、その後は採血結果で再開の指示であった。処方箋にも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H711A7B5D96DC3A1B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院した患者。退院処方でツムラ107牛車腎気丸エキスが処方されていた。 今回入院時、退院処方を持参していたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88A6711B4CA7BF6B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食前に血糖測定があり、定時のインスリン(ノボラピット注イノレット5-2-3-0、レベミル注イノレット8-0-...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD8E256D957B3AC27
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析中血圧低下をきたしやすい患者のため、高Na透析の指示があったが、本日の透析開始時に同設定を忘れたままsta...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE2C5161968FF540D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理の患者で無投薬のアヘンチンキのみ看護師管理であった。昼分の与薬を忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE8FCDE1571861949
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時のカリウム値が低く、透析中に輸液ポンプを使用してカリウムと生食を混合した点滴をしていた。 10:33...