事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
5件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3720ADCDA11C2EB6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早産、低出生にて入院中の児。当日母乳にHMS1添加の指示あり。夜勤帯の始めに、日勤帯で用意されてあった母乳をシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55AD872A78201B40
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時の内服薬投与後、残薬の袋の端が切れており、少量の内服薬がこぼれでているのを残薬チェックを実施した看護師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6516CAA4525AD760
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生後約６０日目。動脈管開存症のため利尿薬を内服していた。 朝・夕食後内服の指示だったが、正確な時間を確認せず内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BD77A42E42FFCF2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前中の体重測定時、クベース外での体重測定後、児をクベース内に戻した際、扉のロックを忘れた。 師長より、クベー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAFED8C0DBDFA3301
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抜管後よりｎ?ＤＰＡＰ管理中。３日後１９時、当該患者の観察の際にｎ?ＤＰＡＰ加温器の表示温度が３６．８℃（本来...
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