事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02427E60E5EB477C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ユーリンメーターが破損し、尿が床に零れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A9216A5524FBFE5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
新規脳出血あり。ワーファリンのリバースを行った。その後口頭指示にてワーファリンを中止し、実施入力せず、指示コメ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F26636EED61F94B
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
血液透析実施中、開始から2時間45分経過後、患者及び他患者の透析機器を点検中、気泡アラームが鳴り、自己抜針して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C73EB3F5AF9110F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
右下肢切断術後の患者にフェンタニルの持続点滴が行われていた。フェンタニルのシリンジポンプの設定は51.0kg、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H644F28E4D8BBF701
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
AMIによる心不全合併にてCCU入院中の患者。10時/23時に抗生剤【セファメジン】を定期投与していたが、朝の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6B034DD3EC83877
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
5時の抗生剤投与する際、指示に従い、メインを止めて投与した。投与後にメインの投与量を指示簿の30ml/hに合わ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF6A12F97479E015A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯の看護師が患者のベッドサイドにバナン錠1錠が落ちていることに気付いた。その旨を医師に報告し、朝の分のバナ...