事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B7F07F3A1EAE24
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカーのリードとペーサー本体の出力端子との接続が外れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H089BD748FDA22E3A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は朝食後と夕食後にメインテートの内服していた。朝より0．5錠へ変更と指示簿指示の記載あり。しかし、朝食後と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19D89ADAD8BB4D38
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時ヘパリン交換（ライン交換施行） 16時45分準夜勤務者の始業時チェックで持続投与中のヘパリンの流量が1....
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35CEBE7130C61700
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室より、ミルリノン10mg＋5％ブドウ糖40mlが流量ml/Hで投与されていた。 ICU帰室後PIMS指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42804A6483C16BE6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射伝票は５％グルコース １０ｍｌ／ｈの指示であったが、看護師の字で２０ｍｌ／ｈに書き換えられていた。３日間連...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B3265A8A4031195
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯にてＫ低値のため来棟中のＤｒへ報告し、ソルデム１ ５００ｍｌにＫＣＬ２０ｍＥｑを２Ａ混入し１００ｍｌ／ｈ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F26636EED61F94B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血液透析実施中、開始から2時間45分経過後、患者及び他患者の透析機器を点検中、気泡アラームが鳴り、自己抜針して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H566A740CC65E9647
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰのヘリウムガスボンベの元栓が開放されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5825996B5E2F80A9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤開始時に夜勤帯分の薬を組んでいた。しかし、薬袋に表記されている時間の確認を怠り、22時の次の内服時間は全て...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AEDD35A4BA5C801
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与忘れ
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