事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DCC9094BEC1143
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
iVPCA作成時、ドロレプタン1mlと指示されたのを誤って1Aをボトルに注入し薬剤を調合してしまった。 そのま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FA56D6378628E06
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
歯科用オペ使用のLEDライトをレンタルした。レンタルしたライトはヘッドバンド用と眼鏡につけるタイプがあった。オ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H204D447D977E0290
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PLIFの業者持ち込み器械のケージを作成する器械に、5ミリ程度の線維様の毛が数本付着していた。前日、業者器械を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2178FBA592941057
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
耳鼻咽喉科の中咽頭腫瘍摘出術にて,看護師Aは手術開始前にAVインパルスを開始した。その後アラームが鳴り,一度A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2278ACADC2FF482C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
スターナムソー(滅菌コンティナー)を手術で使用するため、開封すると検知カードが入っていなかった。コンティナー外...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36CFFF0B394C0A1B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術前に前投薬と抗生剤を点滴して出棟するため、点滴の準備をしたが、ラベルを逆に貼ってしまっていた。そのまま出棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H384F7D6FCB293391
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日全身麻酔下に手術予定の患者さまに喘息の既往があり、麻酔科より出頭前にシムビコート吸入の指示があった。手術着...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A716F9C258F0C01
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手関節用プレート(インプラント)の左右出し間違えてしまった。挿入前に左右の出し間違えに気づき、右のプレートを出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41F5C99F9B933EBD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔科医師よりフェンタニル1A(0.1mg・2ml)と生理食塩水でトータル10mlで吸薬して下さいと指示あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B90E01AC9A014E7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室にて麻酔中の研修医の休憩中に、交代し揮発性麻酔薬の補充をおこなった。補充完了するころに担当研修医が帰って...