事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件

1/3
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13A15A7FA657CEA7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服中の患者の朝のラシックス10mgの薬を準備する際、薬袋に気付かず3日間、投与されていなかったことに当事者以...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F88D36F4F6D3C91
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フリー業務を行っており、体位変換の介助に入った。NPPVは装着しておらず、再装着のリスクがあったためベッドサイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22ACDD5B1AC6A052
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:00昼食時の内服薬を確認するとカロナール200mg2錠・ムコスタ100mg1錠のセットが2包されていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2347AED56FBADA3D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハルシオンを患者に配薬しようと本人用配薬カートから取り出し、準備しようと確認した。処方はハルシオン0.125m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B3C0E4E31BB5ABD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H405461C2EF7E57C7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯発熱にて入院された患者。外来よりビカネイト500を末梢ラインより投与され、外来の申し送りでこの点滴でロッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4058D12C26149BA9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い(未遂)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H447C4C3231704AAD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時頃、麻薬金庫の整理をしていた時、エピ用のポプスカインが保管されてあり、麻薬混注ではなかったので、薬局へ返...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F1326F2D378DC09
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時に投与するための抗生剤を準備したところ生食100メロペン0.5mg1/2vをミキシングするはずが1vミキ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H658E5F83098698C6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤者が翌日の朝の内服の確認をし、飲ませることになっており、当日夜勤者が翌日の朝の内服の確認をしたとき、朝飲ま...