事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
406件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014B1931606D0FAB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性心筋梗塞でベッド上臥床の患者。 当日１２時までラシックス３Aを4時間毎の指示で施行していた。１２時以降は６...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H022F91A1F242398A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
環境整備時時ラミシーツの下にワーファリンが落ちているのを発見した。本人に確認すると「シーツも薬も白いから分から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02EEBF134BFF9891
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸困難あり、入院となった。入院時持参薬はなかったが、本人が内服できていたとの話であり、自己管理として内服確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H034F668D1BE921F6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
清潔ケアを行っている際に患者が側臥位になると、体の下にオキシコンチン錠が落ちているのを発見した。本人もいつのも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C4D37BDCDE182E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転棟後、アイトロールの残薬が1錠多いと転棟先の病棟より指摘があった。患者は複数の薬を内服しており、9つの薬袋が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06A017EB7FB68268
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全にて入院の患者。ルプラック内服中であったが利尿乏しいため、ラシックス（４０）内服開始となった。６時：尿量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H088D899B2D9FDC08
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・ビオフェルミンを2包投薬するところを1包しか準備しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08AE64D753690DCA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日に不整脈が出現し、本日は血管内脱水などを考慮して輸血も多めに投与されていたため、臨時オーダーであった２５％...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08BD486C34E0BE33
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を自己で薬袋から出して、内服していた。看護師が内服確認を行うようになっていたが、当日は確認印がなく、十分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A44742F1E7B346E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の内服を日勤帯で実施入力画面を見ながらセットした。夕食後の投与時に実施入力画面で薬剤名と個数をチェックし...
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