事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D891D6C415D952F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PM0:22 SA氏の透析を開始した。PM1:30頃2部透析者の前体重・除水量確認と穿刺後の回路接続・ダイアラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E70466C8E163640
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
旭メディカルプラソートEZを使用しCHDF除水なしで開始した。条件設定を、分離ポンプ0.5L、返漿ポンプ2.0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F21C5B327274C79
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素投与中であるが血ガスデーターが改善がないため挿管チューブ予定となった。挿管のため中央配管から酸素ボンベに接...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58A64F18F7127496
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺癌手術中 内視鏡(胸腔鏡や腹腔鏡用の)電子メス(鉗子につなぐ黒色のコード)のコードが、燃えた。コードと電気メ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H592F5EE2AAD5F2A5
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
理学療法終了後、酸素残量確認し残量が少なかったが、送迎を依頼したため帰棟まで残量が保つと判断した。その後、20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H748C3A2A7D5B2957
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血圧高く、救急外来からニカルピン使用して入院。入院後、2時間半して指示量の輸液量が入っていないことに気がつく。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD20F4199B199A323
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8:45よりHDを3.5時間施行予定にて開始した。HD後の体重測定において目標体重が0.5kg少ないことに看護...