事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C5062E74B5DAC1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
卵巣癌でペインコントロールのためプレペノン50mg１A+生食43mlを2ml/hで持続投与していた患者であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A5138274DC956A7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D891D6C415D952F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PM0:22 SA氏の透析を開始した。PM1:30頃２部透析者の前体重・除水量確認と穿刺後の回路接続・ダイアラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E70466C8E163640
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
旭メディカルプラソートEZを使用しCHDF除水なしで開始した。条件設定を、分離ポンプ0.5L、返漿ポンプ2.0...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H102878B6729BC27D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟ストックからノルアドレナリンを混注しようとして、注射カートからノルアドレナリンの引き出しを開けるとボスミン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13B2126B6715315E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
採血結果で化学療法を施行予定の患者の注射処方箋を前日にコピーして薬局に下ろす際に採血結果で施行というメモを付け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1865A08955C8D79C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早出勤務で朝分の点滴その他を詰めていた。フロセミド０．５Ａの指示が出ているものがあったが、きちんと確認せず１Ａ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19D77A402403676D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：30よりミオコール1A+ノボ・ヘパリン4ml+ソルデム6 計100mlをチェンバーを使用し10ml/Hで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F21C5B327274C79
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素投与中であるが血ガスデーターが改善がないため挿管チューブ予定となった。挿管のため中央配管から酸素ボンベに接...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58A64F18F7127496
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺癌手術中 内視鏡(胸腔鏡や腹腔鏡用の)電子メス(鉗子につなぐ黒色のコード)のコードが、燃えた。コードと電気メ...
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