事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
61件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A934A76ED5B3BB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一包化で持参された薬確認の際、別包されていたビソルボン錠1錠分1夕食後を見落とし、持参薬入力しなかった。看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C5743280066A47A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を簡易懸濁法で溶かして服用する。患者の薬に簡易懸濁不可のフェルムが含まれていたが気付かずに鑑査した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C6DB2250236CF64
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
酸素吸入中であり、倦怠感の為、夕食は自室で食べられた。夕食前に夕食後薬の確認は行っていたが、配膳と下膳はワーカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1042254FE12D34FB
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤看護師がラウンド時に流量、刺入部確認を行うと20滴下で設定されているはずが、輸液ポンプの滴下数が15滴で設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14C31E9C5128CD84
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アブレーション入院の患者で、Drより入院時よりサンリズム中止・ワーファリン続行の指示を受けた。しかし患者の持参...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A2F8E1FC334D9FD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服、看護師管理中の患者。二日前にラシックス２錠分２朝夕から朝昼へ用法変更していた。薬袋には看護師による手書き...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D55875583819B4D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時間勤務のためNS配薬患者の夕方の内服を準備していたところ、昼のビオフェルミンが過少投与となっていることに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21A78FDCC5DADC1E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急にて造影CT施行中、XCエラーが表示され検査続行不可能となった。装置をリセットするも検査続行不可能であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H239D3B1BE664362A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前回入院時、退院時も自己管理していた患者。今回も同様の薬のため入院時に1週間分渡して、自己管理にしていたが、５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H266CD38F81B2DA21
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
テラジアパスタをとらないといけないところをバラマイシン軟膏をとってしまった。
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