事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
84件

1/9
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0872DBD2AF7D9A8E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素吸入経鼻 日中3L/分、就寝時2.5L/分での酸素投与が指示されていた。一般指示で確認を怠ったためにSPO...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H091E822318777B61
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ガベキサート1500mg+5%ブドウ糖500mlを輸液ポンプ使用して20ml/hの指示で開始された。日勤看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A1A211E2314EA1B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液浄化装置のダイアライザーの取り違え(PES11Eαの指示をAPS08UA使用)た状態で透析を開始した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6E7C22FA7408DE
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺(体外循環)を使用しての手術中(大動脈遮断解除後)だった。吸引を追加するため、術野の吸引回路をあらかじ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C6FF753F245A180
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳神経外科の緊急手術使用物品が不足して滅菌されていた。不足していた物は、点検時で使用した機器に取り付けられてお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1063CEDE69B56F0A
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師Aの腹腔鏡下手術であるときはファーストポート挿入時気腹圧を12とし、全トロッカー挿入後気腹圧を8へ低下させ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1201DF7155FB0B38
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
OPCABにて手術の用意を行うにあたって、自己血回収装置のセッティングを行った。通常ならリザーバーと吸引回路の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14C05D620A3B051C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
「血液浄化装置」 透析開始時より抗凝固剤が注入されておらず、終了30分前に注入されてないことに気がついた。開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H172147C277FF25E1
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者入室のため部屋準備していると使用していないベッドの流量計が2Lとなっており酸素が流れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F151247B620F5E1
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
死亡確認した患者。翌日病理解剖予定で一旦遺体保存用冷蔵庫に安置する。9時遺体確認すると全身凍っていた。検査技師...