事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016BB0C45730C9B5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
咽頭Caにてシスプラチン2クール目の患者。シスプラチン投与は前日で終了していた。ケモ後の制吐剤,ステロイド剤の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0220D2751BFBFC90
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時、入浴時に病衣のポケットから循環器内科、整形外科、精神科の朝の内服薬が入った2つの薬袋が発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C6DC5385C8268C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の点滴を処置係とダブルチェックし施行したが家族の方にサブビタン混注していないのを指摘され発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B1521A8DF4C73D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
CABG後血糖が安定していた為、血糖値4検術後スケール対応になった。21時に血糖を測定、血糖値170であった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04392FA8440075E9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
手書きでカリメート経口液20%が7日分処方オーダーがきた。経口液だったが散剤を払い出し、患者が服用した。1週間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H044947C5BC50EABF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方として、ラコールNF配合経腸用液400mlの処方があった。28本を払い出した。患者が薬液を持ち帰ったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048B7192DF59BCD3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
パーキンソン病で内服コントロール目的で入院中の患者。パーキンソン治療(コムタン錠100mgイーシードパール配合...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H058A90752345F796
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3Aを42ml/時で持続点滴にて投与中の患者であった。15時に約250ml程度残っていた輸液が16時訪...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05DDF15147803D3B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
整形外科に入院し、循環器受診後にバイアスピリンの内服を決める予定であった。循環器受診後、主治医へ報告後、バイア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05EC0CD6CCA4CA10
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬配薬後、ダブルチェックをした際術前より内服していた昼食後薬(デゾラム錠・リボトリール)が1回分多く残っ...