事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001724B61118EB39
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
「血液浄化装置」 透析終了のため患者へ返血をしようとしている際、脱血ルートと生食ルートをつなぐはずが間違えて静...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F14C2D54379712
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前医にて体外式ペースメーカーが留置された状態で入院となる。前医のペーシングリードを利用し本体のみ交換した。直後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0318ED7BC257232F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
過量除水【血液浄化装置】
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DF872DEC5393B72
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
出生時の蘇生を施行。そのとき右手にSpO2モニター装着する。蘇生終了後、新生児室で右手のチェックをしたところ3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DE123716AC713B4
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IABPのヘリウムガスルート接続部分が外れ30秒間駆動停止した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35247AE02FDE7FCE
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカ感染による、レーザー使用下ペースメーカリード抜去術後、テンポラリーペーシングカテを挿入し、対外ペー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EBFA5BC0625674C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鼻内内視鏡下副鼻腔手術および鼻中隔弯曲症手術中に高温状態の鼻内内視鏡のカメラの先端近傍が鼻孔皮膚付近に長時間触...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46546E4E63D0D47F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器アラームあり。呼吸器電源が落ちていた。電源プラグなど異常なし。電源入れなおすも立ち上がらず。他の呼吸器に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D206F9FB21EC6D8
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
事象当日11時のケアの際、患者持ちのカラヤ5の箱の中にはパウチは0個であった。 ワークシートを確認すると「カラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7558E2936C7BA43E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
N-DPAPを装着中の患者である。16時の観察時、加湿器のモードを確認するため、ボタンを操作した。その際、誤っ...