事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
63件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06756B938693051A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の血糖測定後、固定のインスリンを準備し、他のスタッフにダブルチェックをしてもらい食事がくるまで点滴台に置いて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06F9AAEE691B085D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開の患者 オペ終了後１０：５１ オペ終了後３６時間後にクレキサン２０００ＩＵ皮下注を施行しないといけない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09C3C369B909CAEB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラシックスが約2日間、過剰投与となっていた。 術後、心機能低下し治療中の患者。除水必要となりラシックス持続開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F2C770D7DEBA7F2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５ＦＵ・シスプラチン抗癌剤投与中であった。抗癌剤投与開始前より、軽度発赤があったが腫脹疼痛なく、逆血あったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1401A5ACAC82145C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
子宮体癌のある患者で、化学療法予定であった。 抗がん剤投与前に、制吐剤を点滴で投与していた。 化学療法の点滴が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H164D0E391415A9F3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者指示に「当日夕〜2日後朝まで サーティカン1.25mg内服(9・21時)」と指示が出ており、患者にもそのよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B24869D7D2DBCF1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１：３０頃よりミルリーラのシリンジポンプの閉塞アラームが頻回に鳴っていた。ＣＶルートの根元でクランプされてお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F8DBC1167721C58
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直業務中、外来処方にてムコダイン500mgの調剤に対して誤ってヘルベッサーR100mgカプセルを誤調剤した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H206B9C808BCCCBF5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下部消化管出血のため、緊急で《５００mL》ソルデム３Ａ注を持続的に施行していた。内科医師より、アドナ注５０mg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21EAD75AA7B056E8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4時の抗生剤が1時間で終了後、ファイルで流量６０／ｍｌ確認するが、実際の流量設定は４０／ｍｌで流量が違っており...
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