事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001724B61118EB39
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
「血液浄化装置」 透析終了のため患者へ返血をしようとしている際、脱血ルートと生食ルートをつなぐはずが間違えて静...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F14C2D54379712
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前医にて体外式ペースメーカーが留置された状態で入院となる。前医のペーシングリードを利用し本体のみ交換した。直後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0318ED7BC257232F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
過量除水【血液浄化装置】
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06756B938693051A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の血糖測定後、固定のインスリンを準備し、他のスタッフにダブルチェックをしてもらい食事がくるまで点滴台に置いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F9AAEE691B085D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開の患者 オペ終了後10:51 オペ終了後36時間後にクレキサン2000IU皮下注を施行しないといけない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09C3C369B909CAEB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラシックスが約2日間、過剰投与となっていた。 術後、心機能低下し治療中の患者。除水必要となりラシックス持続開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DF872DEC5393B72
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
出生時の蘇生を施行。そのとき右手にSpO2モニター装着する。蘇生終了後、新生児室で右手のチェックをしたところ3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F2C770D7DEBA7F2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
5FU・シスプラチン抗癌剤投与中であった。抗癌剤投与開始前より、軽度発赤があったが腫脹疼痛なく、逆血あったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1401A5ACAC82145C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮体癌のある患者で、化学療法予定であった。 抗がん剤投与前に、制吐剤を点滴で投与していた。 化学療法の点滴が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H164D0E391415A9F3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者指示に「当日夕〜2日後朝まで サーティカン1.25mg内服(9・21時)」と指示が出ており、患者にもそのよ...