事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14C31E9C5128CD84
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
アブレーション入院の患者で、Drより入院時よりサンリズム中止・ワーファリン続行の指示を受けた。しかし患者の持参...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H162C6EB199EE4D8F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
清拭時、スルピリドが患者のベッド上に落ちているのを発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16ECEC9BC366AD3D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤の内服薬を渡し忘れ、翌朝から内服するべきセフゾンカプセルを朝と昼に内服できなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1736C893D36B51A1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時頃、ボルタレンサポ50mg 5個の調剤を行う際誤ってボルタレン錠25mg 5個を調剤してしまった。その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FB7855FE203C1D2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
3回/日(6時 14時 22時)投与の抗生剤フィニバックスを2回/日と思い込み18時に投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B33428F79BD1622
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬本人管理中。朝よりタケプロン1T1×で自己管理で内服されていたが、薬剤師が他の薬を説明時へ行かれたときに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E55761D56C09475
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
CAG・PCI 待機目的で入院された患者で、持参薬を確認した際、処方履歴を見ずに、診察記事と「今飲んでる薬を全...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H490C3A7057AD5EFC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
就寝前にランタス注射を固定投与する指示があったが、血糖を測定しただけで投与し忘れてしまった。朝、高血糖となり昨...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B0187403982E6B3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時の注入前の血糖測定で低血糖だったため、50%Tz1AをIVしようとしたところでオペ迎えに呼ばれたため、他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C7F1387F663E775
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日退院診察のため、インスリン指示書が外来におりていた。11時のDX測定があるため、値だけを先に測定し、後で指...