事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F9AAEE691B085D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開の患者 オペ終了後10:51 オペ終了後36時間後にクレキサン2000IU皮下注を施行しないといけない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H072B461E10558217
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H102878B6729BC27D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟ストックからノルアドレナリンを混注しようとして、注射カートからノルアドレナリンの引き出しを開けるとボスミン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H190E36AF7E7CCB4D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴ボトルが終了していた。点滴本数を確認せずロックしてしまった。他の看護師から残のボトルがあったことを伝えられ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H206B9C808BCCCBF5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
下部消化管出血のため、緊急で《500mL》ソルデム3A注を持続的に施行していた。内科医師より、アドナ注50mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H320CD035F2B4C95A
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
23時の観察時、ぺーシング不全なし。23時15分、90回前後/分、洞調律の自己脈、ぺーシングなしの状態で体位交...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36BA0BD3990D0F67
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニタリモコンの破損 ICU01のdベッドのモニターが23時頃突然切れた。CE経由で日本光電に連絡し代替え機使...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A90E4E8F5C48188
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リード抜去行いテンポラリー挿入されている患者。テンポラリーの設定VVI60 out3 sens4であり日勤帯か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H405461C2EF7E57C7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯発熱にて入院された患者。外来よりビカネイト500を末梢ラインより投与され、外来の申し送りでこの点滴でロッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H456E6EC5094E3738
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌にて入院中の患者。内服薬は自己管理されているが、睡眠導入剤は看護師が管理している。眠前よりデジレル25mg...