事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
125件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B1521A8DF4C73D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＢＧ後血糖が安定していた為、血糖値４検術後スケール対応になった。２１時に血糖を測定、血糖値１７０であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H071B7C9BD37D81E8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時の定時のメロペン1回量0.5ｇ2バイアルの指示を0.5ｇ1バイアルで施行した。次の深夜勤務者が点滴整理中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A44742F1E7B346E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の内服を日勤帯で実施入力画面を見ながらセットした。夕食後の投与時に実施入力画面で薬剤名と個数をチェックし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CED305787AEF086
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1042254FE12D34FB
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤看護師がラウンド時に流量、刺入部確認を行うと20滴下で設定されているはずが、輸液ポンプの滴下数が15滴で設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1073DAD603EB8525
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝る前に服用予定の薬を与薬するのを忘れた。翌日退院の為、薬を準備して気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H172147C277FF25E1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者入室のため部屋準備していると使用していないベッドの流量計が２Ｌとなっており酸素が流れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17321DEBA4D6A63B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インフルエンザでタミフル内服中の患者が発熱があり、眠前にロキソニンを内服し休まれた。申し送りで同職者に指摘され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18334C74A2F4010F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日の麻薬シリンジを翌日２１時まで使用、２．５ml残あり。２１時に翌日分の麻薬使用。翌日、日勤と夜勤の勤務交代...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A62F7C69F4F1DD4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
移植患者に対する照射前後で製吐剤とメイロンが投与されるが、知識不足から用意された薬剤は翌日から内服させるものと...
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