事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04392FA8440075E9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
手書きでカリメート経口液20%が7日分処方オーダーがきた。経口液だったが散剤を払い出し、患者が服用した。1週間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H044947C5BC50EABF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方として、ラコールNF配合経腸用液400mlの処方があった。28本を払い出した。患者が薬液を持ち帰ったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H058A90752345F796
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3Aを42ml/時で持続点滴にて投与中の患者であった。15時に約250ml程度残っていた輸液が16時訪...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B7F07F3A1EAE24
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカーのリードとペーサー本体の出力端子との接続が外れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E34DA33969519D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
血液凝固阻止剤 入院日よりプレタール錠内服中止の示があったが持参薬がシロスタゾール錠という後発医薬品で名称が違...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F964685BD03C2A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前に内服するはずの漢方薬(抑肝散)を昼分与薬忘れをしてしまった。準夜勤務者が気付くまで与薬していなかったこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0887E4DE5B8EAA72
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
メトロピンカプセルを7時・16時・22時に内服の指示があった。16時内服のメトロピンカプセルを配薬していないこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A38ABAE30BBC28
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MRI(乳腺ダイナミック造影)終了と同時に装置がフリーズし画像転送操作が不能になった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BE8AA3511C00DAA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
遅出が夜のフルカリックを準備したところ、フルカリック1号のところ、3号が届いていたと報告を受けた。確認すると、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H125D079B52AE3999
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
予定通りに手術が試行されて患者が帰室後、使用薬品確認時、術前の抗生剤が試行されずに残っているのに気づいた。