事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
214件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/22
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001724B61118EB39
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「血液浄化装置」 透析終了のため患者へ返血をしようとしている際、脱血ルートと生食ルートをつなぐはずが間違えて静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F14C2D54379712
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前医にて体外式ペースメーカーが留置された状態で入院となる。前医のペーシングリードを利用し本体のみ交換した。直後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C4D37BDCDE182E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転棟後、アイトロールの残薬が1錠多いと転棟先の病棟より指摘があった。患者は複数の薬を内服しており、9つの薬袋が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05EC0CD6CCA4CA10
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬配薬後、ダブルチェックをした際術前より内服していた昼食後薬（デゾラム錠・リボトリール）が１回分多く残っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0872DBD2AF7D9A8E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素吸入経鼻 日中３Ｌ／分、就寝時２．５Ｌ／分での酸素投与が指示されていた。一般指示で確認を怠ったためにＳＰＯ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6E7C22FA7408DE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺（体外循環）を使用しての手術中（大動脈遮断解除後）だった。吸引を追加するため、術野の吸引回路をあらかじ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A7C8DBA9643E261
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日、転棟されたため11：30血糖測定担当スタッフに血糖測定があることを伝える。 11：50STより明日のVE...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5C1C0BA4BA8C5D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
チラーヂン追加処方の指示が医師よりあり。配薬カートに分けられた薬の中にチラーヂンはなく、指示コメントをさかのぼ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D891D6C415D952F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PM0:22 SA氏の透析を開始した。PM1:30頃２部透析者の前体重・除水量確認と穿刺後の回路接続・ダイアラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1164E9D2CB6843E8
報告年:
2013
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
12時頃、患者は昼食を終え退膳し、自室へ向かうところを看護師は見ていたが、振り返ると患者が再度戻ってきた。見る...
▲
page
top