事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
257件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H035A65EC9E78CD17
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始13分後、漏血警報あり。透析液ラインに漏血がみられたため、マニュアルに従いダイアライザー、回路一式交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05DDF15147803D3B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
整形外科に入院し、循環器受診後にバイアスピリンの内服を決める予定であった。循環器受診後、主治医へ報告後、バイア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06A017EB7FB68268
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全にて入院の患者。ルプラック内服中であったが利尿乏しいため、ラシックス（４０）内服開始となった。６時：尿量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08BD486C34E0BE33
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を自己で薬袋から出して、内服していた。看護師が内服確認を行うようになっていたが、当日は確認印がなく、十分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0950504CB6E0B948
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
関節リウマチで術後１３日目の患者。Ｈｂが低くフェロミアを朝夕食後に内服していた。フェロミアは看護師管理にて内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H096E53FD79524DDE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎にて夜勤帯に入院。当直医師より、朝、ダラシンＳ３００ｍｇおよびセフトリアキソンナトリウム１ｇの点滴指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1A211E2314EA1B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化装置のダイアライザーの取り違え（PES11Eαの指示をAPS08UA使用）た状態で透析を開始した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A5138274DC956A7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D002EAC89E99CF2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9：30リハビリより帰室し、ベッド上に内服薬１錠（シベノール１錠）あったと担当OTより報告あり。シベノール２錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD7939669039AC9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務を終えた後、日勤勤務者より時間指示投与薬のゾシンが残っているが、投与したか確認される。6時に投与の抗生...
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