事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08D25465F4B962AA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者がナースステーションに頓服薬をもらいに来て、不穏時のリスペリドンを渡し、その場で内服してもらったが、同姓の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H214C46106123FF8A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５時過ぎに巡視に訪室すると点滴ルートを体に巻き付け、クレンメを全開にして頭上で動かしている。ソルデム３Ａ５００...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H218BC5D54138370C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他看護師と一緒に訪室した際、イノバンシリンジのフランジ（つば）がシリンジポンプのスリット（溝）に設置されておら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21EAD75AA7B056E8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4時の抗生剤が1時間で終了後、ファイルで流量６０／ｍｌ確認するが、実際の流量設定は４０／ｍｌで流量が違っており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34700D25FE77A6DB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
喉頭非定型カルチノイドの再発、肺・骨髄・皮膚転移あり、治療目的に入院したが癌の進行が早く治療はできないと判断さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36E5EB5C3AD2B25F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日準夜にて患者情報はカルテと送り板から收集し、翌日から抗生剤内服処方開始と記載があり、翌日まで抗生剤の点滴指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5825996B5E2F80A9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤開始時に夜勤帯分の薬を組んでいた。しかし、薬袋に表記されている時間の確認を怠り、22時の次の内服時間は全て...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59064997BCFA6378
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝2時に投与指示のデカドロンの点滴を1時に他の看護師と照合し、点滴テーブルに作成せずに準備していた。その後、新...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E4C1FFA9290B8B9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フリーＮＳが朝５時分の経管栄養を事前に患者毎ベッドサイドに配り、リーダーＮＳより内服薬を受け取り一つのバットに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64B9DC11010DCCED
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4時に点滴交換予定であったが、点滴の残量が80ml以上あったため、交換を見合わせ、他の患者の対応をしていた。5...
▲
page
top