事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DF872DEC5393B72
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出生時の蘇生を施行。そのとき右手にSpO2モニター装着する。蘇生終了後、新生児室で右手のチェックをしたところ3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H100FE82F3F991869
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＨＤＦが回路交換となる際、医師より抗凝固薬ヘパリンを作成するように口頭指示があり常備薬品よりノボヘパリン50...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147431EE31D404C6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸ＥＳＤ施行され，左前腕から持続点滴中。深夜０時よりポタコールＲ５００ｍｌ／８Ｈの指示あり、０時頃に交換。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H283A1174CAE16379
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転移性脳腫瘍手術後10日目、左半身麻痺のある患者、10時から10時まで持続点滴（ ソルデム3A100ml、ノボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H397AA1E314381FD0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
発熱・疼痛時の指示に、６時間以上あけて使用 １日３回まで。と指示があり本人用の処方があった。３時に薬希望があり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H504C0F78FD26D08E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時持続点滴更新のため、看護師２名で準備・混注実施した。 オーダーは、ヒ゛ーフリート゛1000mlであったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H566A740CC65E9647
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰのヘリウムガスボンベの元栓が開放されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CC1F1EB06AFD4C4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下肢エコーにより、左ヒラメ静脈にDVTがみつかった。14時半に2万単位/0.8mlを0.6v投与されていた。3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DA9450444A6C2A4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニゾロン５ｍｇ（朝９錠昼６錠夕３錠）の内服が５日間の予定で開始され、看護師が毎回配薬をしていた。４日後の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H604405E5C4AB3716
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯の配薬準備時、本来ブスコパンの処方であるが配薬カートにコスパノン4mgがセッティングされているのを発見。...
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