事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H116BBBCE81F60785
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H187C837EC5BE5BCE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬分のアミオダロン50mg1錠分1朝で内服していたが、HRコントロールのためアミオダロン増量となり、当院処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18E01B803FB9B76D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸ESD施行後の患者が休薬中のバイアスピリンを治療2日目から2日間内服してしまった。持参薬がなくなり処方する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B4450FA556F994C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝前に不安時薬であるセレナールを2錠を当該看護師が配薬した。患者が自分で内服すると言ったため、配薬したのみで、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F8DBC1167721C58
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直業務中、外来処方にてムコダイン500mgの調剤に対して誤ってヘルベッサーR100mgカプセルを誤調剤した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2259C2962BCC500E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間翌朝の薬を確認した際、整形外科から処方された薬のみセットされていた。ワークシートと処方箋を照らし合わせなが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H282F777AA7547D06
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
1時間以上血圧が170〜180、時折200台が見えている状況で有った。指示に従いミオコールの持続投与を始めたが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32DD390630986A79
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の点滴を整理していると2つのはずのバンコマイシンが3つあった。前日から1日2回施行指示があった。前日の看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BA178F370046583
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
深夜1時不眠があり、セロクエル12.5mg内服した。その後、翌日午後1時30分に血圧低下となり、挿管、ICU入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40C0672561D9509E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全・肺炎の患者。0時に2%キシロカイン持続投与ののキープ分(ソルデム3A)を更新し、その際24時間500m...