事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
186件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0318ED7BC257232F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
過量除水【血液浄化装置】
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H035A65EC9E78CD17
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始13分後、漏血警報あり。透析液ラインに漏血がみられたため、マニュアルに従いダイアライザー、回路一式交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H044947C5BC50EABF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方として、ラコールＮＦ配合経腸用液４００ｍｌの処方があった。２８本を払い出した。患者が薬液を持ち帰ったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H058A90752345F796
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａを４２ｍｌ／時で持続点滴にて投与中の患者であった。１５時に約２５０ｍｌ程度残っていた輸液が１６時訪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07816F984E133BAB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺高血圧症にて治験実施中の患者。血圧低下があり、治験薬が一時中止となっていた。治験薬は９時、１５時、２１時で内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08AE64D753690DCA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日に不整脈が出現し、本日は血管内脱水などを考慮して輸血も多めに投与されていたため、臨時オーダーであった２５％...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09682996FE967609
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食前の糖尿病薬（グルコバイ100ｍｇ錠）があり、昼分（グルコバイ100ｍｇ1錠）と夕分（グルコバイ100ｍｇ1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A44742F1E7B346E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の内服を日勤帯で実施入力画面を見ながらセットした。夕食後の投与時に実施入力画面で薬剤名と個数をチェックし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E4B9DBA787625E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院のためメコバラミン錠の処方がなく退院処方依頼した際、医師より中止した薬剤であることを指摘された。メコバラミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H138D3EEB0AF58FB8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服は自己管理し、トレーセットでのトレーニング中の患者。昼食前に本人と共に翌日分の内服トレーセットを行った。内...
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