事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
261件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001724B61118EB39
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「血液浄化装置」 透析終了のため患者へ返血をしようとしている際、脱血ルートと生食ルートをつなぐはずが間違えて静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014B1931606D0FAB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性心筋梗塞でベッド上臥床の患者。 当日１２時までラシックス３Aを4時間毎の指示で施行していた。１２時以降は６...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C5062E74B5DAC1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
卵巣癌でペインコントロールのためプレペノン50mg１A+生食43mlを2ml/hで持続投与していた患者であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06756B938693051A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の血糖測定後、固定のインスリンを準備し、他のスタッフにダブルチェックをしてもらい食事がくるまで点滴台に置いて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06A017EB7FB68268
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全にて入院の患者。ルプラック内服中であったが利尿乏しいため、ラシックス（４０）内服開始となった。６時：尿量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B7F07F3A1EAE24
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカーのリードとペーサー本体の出力端子との接続が外れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H071B7C9BD37D81E8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時の定時のメロペン1回量0.5ｇ2バイアルの指示を0.5ｇ1バイアルで施行した。次の深夜勤務者が点滴整理中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0887E4DE5B8EAA72
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メトロピンカプセルを７時・１６時・２２時に内服の指示があった。１６時内服のメトロピンカプセルを配薬していないこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C6FF753F245A180
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳神経外科の緊急手術使用物品が不足して滅菌されていた。不足していた物は、点検時で使用した機器に取り付けられてお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CED305787AEF086
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤間違い
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