事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
276件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00FF6F499906E9A3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時に医師より一般指示にてラシックス中止指示を受けた。しかし、内服薬を抜くのを忘れてしまった。６日後、他の看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H022F91A1F242398A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
環境整備時時ラミシーツの下にワーファリンが落ちているのを発見した。本人に確認すると「シーツも薬も白いから分から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A934A76ED5B3BB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一包化で持参された薬確認の際、別包されていたビソルボン錠1錠分1夕食後を見落とし、持参薬入力しなかった。看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05EC0CD6CCA4CA10
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬配薬後、ダブルチェックをした際術前より内服していた昼食後薬（デゾラム錠・リボトリール）が１回分多く残っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06F9AAEE691B085D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開の患者 オペ終了後１０：５１ オペ終了後３６時間後にクレキサン２０００ＩＵ皮下注を施行しないといけない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E34DA33969519D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血液凝固阻止剤 入院日よりプレタール錠内服中止の示があったが持参薬がシロスタゾール錠という後発医薬品で名称が違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0872DBD2AF7D9A8E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素吸入経鼻 日中３Ｌ／分、就寝時２．５Ｌ／分での酸素投与が指示されていた。一般指示で確認を怠ったためにＳＰＯ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1E5F5D6F132B50
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯・深夜勤の担当看護師であった為、出勤後患者の情報収集を行い内服管理である事、本日の夕分からプラビックス錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D6F8B0E0DD3A4C6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院外来血管外科処方で、ワーファリン２錠／日で調剤しなけらばならないところ３錠／日で調剤し病棟に上がり、病棟で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD7939669039AC9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務を終えた後、日勤勤務者より時間指示投与薬のゾシンが残っているが、投与したか確認される。6時に投与の抗生...
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