事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
214件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0093209DD0592B41
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1包化処方を鑑査時、21包中2包に、本来ガスモチンであるべきところにゼチーアが入っているのを発見した。カセット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04392FA8440075E9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手書きでカリメート経口液20％が7日分処方オーダーがきた。経口液だったが散剤を払い出し、患者が服用した。1週間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A09DC2CE72DC8A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方調剤において、当院で採用されていないリーマス200mg2Tを当院採用薬であるリーマス100mg4Tで等量調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08BD486C34E0BE33
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を自己で薬袋から出して、内服していた。看護師が内服確認を行うようになっていたが、当日は確認印がなく、十分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09C3C369B909CAEB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラシックスが約2日間、過剰投与となっていた。 術後、心機能低下し治療中の患者。除水必要となりラシックス持続開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1A211E2314EA1B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化装置のダイアライザーの取り違え（PES11Eαの指示をAPS08UA使用）た状態で透析を開始した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6E7C22FA7408DE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺（体外循環）を使用しての手術中（大動脈遮断解除後）だった。吸引を追加するため、術野の吸引回路をあらかじ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE8AA3511C00DAA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
遅出が夜のフルカリックを準備したところ、フルカリック1号のところ、3号が届いていたと報告を受けた。確認すると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FEDB4C2E96E3F00
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日、退院の患者。入院時に、ロキソニンが頓服で処方されていたため、配薬カートで看護師管理を行っていた。その他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1063CEDE69B56F0A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師Aの腹腔鏡下手術であるときはファーストポート挿入時気腹圧を12とし、全トロッカー挿入後気腹圧を8へ低下させ...
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