事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D799FA1452CD25
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌患者、通院治療で治験(マリアン試験)を実施していた。当日の治療内容で、トラスツズマブ開始する時に、カルテの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C6DC5385C8268C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の点滴を処置係とダブルチェックし施行したが家族の方にサブビタン混注していないのを指摘され発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03AAA63260D608CC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
BV+FOLFIRI初回投与の患者。日勤部屋持ちの当事者2はレボホリナート準備時にPCオーダーと注射箋を確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B1521A8DF4C73D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
CABG後血糖が安定していた為、血糖値4検術後スケール対応になった。21時に血糖を測定、血糖値170であった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048B7192DF59BCD3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
パーキンソン病で内服コントロール目的で入院中の患者。パーキンソン治療(コムタン錠100mgイーシードパール配合...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DB022CC5A518CE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ダイニングで見守りのもと、食事摂取されている患者で感覚性失語、短期記憶障害、認知症を認める患者である。 当事者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088D899B2D9FDC08
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ビオフェルミンを2包投薬するところを1包しか準備しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F82A3D9C97C2F75
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
DCMあり、VfストームによりCCU入室され挿管管理中の患者。バンコマイシン投与中であり毎日10時に投与されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H116BBBCE81F60785
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14DA9D7184EAB71B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
1週間ボックスで内服薬を管理している患者、フォイパン分3、ガスター分2で内服している。ケア予定の内服確認のコメ...