事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C8B742C13E4F489
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
（１）午前９時４分救急搬送された患者であり、急性肺炎が疑われた。 ＩＣＤ挿入患者であり、ＣＴ撮影時、放射線技師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22A3B342905897E8
報告年:
2013
事例の概要:
検査
事例の内容
胸部正面立位撮影（後前方向）の指示に対し、患者立位困難なため坐位で前後方向で撮影した。撮影後、後前方向で撮影し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D558AC0E9D3B0A1
報告年:
2013
事例の概要:
検査
事例の内容
夜勤者が使用したと考えられる体温計が患者の身体の下に入っていた。MRI検査のチェックリストに基づきチェックした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H694000CC8A00BABD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心カテ後に術後輸液の指示を口頭で受けた。医師は「CABG後でワーファリンを内服しているため、ヘパリン再開」と口...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F5FD3B803A514F9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
MRI検査のため、末梢より麻酔導入薬（プロポフォール）が自然滴下（微量セットではない）にて投与されていた。検査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7571F557E911D347
報告年:
2013
事例の概要:
検査
事例の内容
ＦＤＬカテーテルの固定に金属の金具が使用されていたが、気づかずにＭＲＩへ出棟してしまった。検査のチェックリスト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96A190FDE54261F7
報告年:
2013
事例の概要:
検査
事例の内容
夜勤者が使用したと考えられる体温計が患者の身体の下に入っていた。MRI検査のチェックリストに基づきチェックした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE55D0D189816FF34
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
MRI撮影時に鎮静が必要と判断し同薬剤を投与。３０mlを２．３分で静脈内投与した。
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