事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04A19E2EC7F3820D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は呼吸器装着中であり、授乳時だけ外してもよいという指示が出ていた。当事者は１４時の授乳前に呼吸器の電源を切り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13C89DDBF0F0E9BB
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IMV管理の患児、FiO2 ０25‐0．5の指示であったが、呼吸状態安定し、SpO290台後半保てていたため一...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3279949A9330ECF7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日呼吸器交換日。児が沐浴中に呼吸器回路交換をしようと急いで用意していたため、回路図を確認せずに呼吸器回路交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AFA4F1775D29A80
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯に手術に出頭し、準夜帯２１：４０に挿管のまま帰室した。呼吸器の加湿器の電源が入っていないことに気付かず経...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CF30890E72C8BA0
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器（ハミングV）の加湿の蒸留水がなくなったため交換した。しかし、釜の水がなくなっていたのにも関わらず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99984E409227B70F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
23時吸引時に蛇管の水がいつもならたまっているのにないことに気が付いた。コンセントが抜けかけの状態であり、加湿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB490E1E79A4F8DC6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生後1ヶ月の早産超低出生体重児で動脈管結紮術後1日目。術後の循環動態安定化と利尿目的でドーパミンを3μg/kg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB97EE610703A2E8D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日の点滴流量５ｍｌ／ｈである。本日より点滴流量６ｍｌ／ｈに変更となる。当事者は点滴を交換し、他看護師にもダブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB7426EB4E4BD8E8
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器交換日のため、呼吸器交換を行った。呼吸器交換後、医師と呼吸器設定のダブルチェックを行った。多忙であったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC9F1F8B87EDBB09
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は呼吸器装着中であり、授乳時だけ外してもよいという指示が出ていた。当事者は１４時の授乳前に呼吸器の電源を切り...
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