事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04A19E2EC7F3820D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は呼吸器装着中であり、授乳時だけ外してもよいという指示が出ていた。当事者は１４時の授乳前に呼吸器の電源を切り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC2DAE85B221A51
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のウォータートラップの水を破棄したが、接続がうまくかみ合っておらず、呼吸器回路内に水が溜まったため、換気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2895C7C266411EE4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左大腿骨頚部内側骨折し、整形外科にて人工骨頭挿入術を実施された。手術終了後患者が麻酔から覚醒し、状態安定したた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32CC0E3041B55531
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
神経内科で加療中の外来患者でアルツハイマー型認知症の患者であった。問いかけに対する反応は悪くなかった。患者を呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CCCB6A3EBED4188
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
造影剤の注入を開始してまもなく、患者が腕の痛みを訴えていたが、インジェクター同期をかけていたため、そのまま注入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4673EDB791D3EDF1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理の児であり、ねがえりは打てないが体動激しい。血圧測定時、マンシェットを患児の腕に巻く際児の体動に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H475DA7CE3D483D1B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
部門システムＣＡＮのプログラム修正で修正されるべきであった「指示簿のエラーメッセージ」が修正できておらず、指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6739522CD6759496
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１：救急外来からＣＴ依頼。 ２：受付事務員が患者の状態を確認。ペースメーカなど装着されていないか確認もした。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71EBA1E024E0136C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保育器管理にて、酸素３０％使用していた。面会のために保育器の場所を変える際に電源を切った。その後、酸素の接続は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76EC7EB9C07DD508
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中、腹壁にリーナルをかけたときに鉤の接続部が外れた（破損した）。執刀医が速やかに破損器材を回収し、目視で破...
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