事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028046C1A1EEA165
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中の患者の吸引のためベッドサイドに行き人工呼吸器の異常音吸気時にぼこぼこという音に気づき機械と回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B2B19E5E32C26E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気胸のため胸腔ドレーンを挿入している患者がICUから転棟してくる予定であった。小児病棟には胸腔ドレーン用の圧調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20B91754176B188E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺停止後の呼吸再開の遅れ。約20分後に動脈血が十分酸素化されていないことに気づき、呼吸再開が遅れていたこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3ADB141B41F9EBD7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着にてタイケア閉鎖式吸引接続する。日勤帯でサクション時に蛇腹の接続外れがあり再度新しいものと交換し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H404ABCE620C0FBF2
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術中よりシリンジポンプを使用しニコランジルを持続投与していた患者。OPE室からの帰室後、ニコランジルに使ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48F9040488F934D5
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
みぎ足趾の手術のため、みぎ大腿部にタニケットを巻いた。術中の駆血は医師の指示で圧、時間は設定していたが、術後大...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6763DC1B9CA8A288
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
遅れMIの患者。カテ室日中に出棟し、NPPV装着・IABP、S-Gカテーテル挿入し、18時45分頃帰室される。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86FD5CFE2581340A
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
パルスオキシメーターのアラームOFF
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93BDC7BCCCF8ADC0
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
DM教育入院で血糖自己測定の指導中の患者に対し、穿刺器具の使い回しを行った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA44968940A9EBE4C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の管理ミス。