事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C22D4FF64662D3
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜帯で点滴の交換があり、設定の違いに気がつくことが出来ず、他の看護師との確認で設定が違っていることに気がつい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09805889DCC1C73B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤の勤務交代時のダブルチェックを忘れたため、夜勤のダブルチェックまで39ml/hの指示のところ38ml/hに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDA060C6B08A9B5
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後6日目 レスピレーター装着患者。受持ち看護師は観察及び体位変換(看護師2名で)を行った後別の患者のケアを行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1093163A60ED905E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CTから帰室後、輸液ポンプを使用せずに補液の輸液を行っていた。勤務交代後、同職者にて発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20B91754176B188E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺停止後の呼吸再開の遅れ。約20分後に動脈血が十分酸素化されていないことに気づき、呼吸再開が遅れていたこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3279949A9330ECF7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日呼吸器交換日。児が沐浴中に呼吸器回路交換をしようと急いで用意していたため、回路図を確認せずに呼吸器回路交換...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AFA4F1775D29A80
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯に手術に出頭し、準夜帯21:40に挿管のまま帰室した。呼吸器の加湿器の電源が入っていないことに気付かず経...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CCCB6A3EBED4188
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
造影剤の注入を開始してまもなく、患者が腕の痛みを訴えていたが、インジェクター同期をかけていたため、そのまま注入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FFBC973F2943E98
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後の抗生剤をシリンジポンプで投与している患者であった。残量アラームが鳴ったため当事者1が訪室した。アラーム解...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H413C2657ADDADFFF
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニター装着中の患者2名が名前入力が逆になっていた。ほぼ同じ時間に装着開始した患者がおり、それぞれ担当看...