事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC2DAE85B221A51
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のウォータートラップの水を破棄したが、接続がうまくかみ合っておらず、呼吸器回路内に水が溜まったため、換気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1906A65227ED182E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CRT-Dの電池交換時、AリードとVリードの接続を間違えた。交換後チェックで気づかず。電池交換6日後に寒邪が「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ADB141B41F9EBD7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着にてタイケア閉鎖式吸引接続する。日勤帯でサクション時に蛇腹の接続外れがあり再度新しいものと交換し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CCCB6A3EBED4188
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
造影剤の注入を開始してまもなく、患者が腕の痛みを訴えていたが、インジェクター同期をかけていたため、そのまま注入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FFBC973F2943E98
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後の抗生剤をシリンジポンプで投与している患者であった。残量アラームが鳴ったため当事者１が訪室した。アラーム解...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EBA4E2E22A10855
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が部屋移動する際に、フィリップスのモニターの子機を移動先部屋の親機に接続せずに、患者を退室させてしまい移動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D69148FF69A8BC3
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯よりＳｐｏ２の上がり悪いと送りあり。８０台後半で経過していたためＦｉｏ２８０％にｕｐ。その後もＳｐｏ２９...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA44968940A9EBE4C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の管理ミス。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HABDEBCC1D9E61114
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のウォータートラップの水を破棄したが、接続がうまくかみ合っておらず、呼吸器回路内に水が溜まったため、換気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6F58368CB1B7A88
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前の点検ミス
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