事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08923BD9628C41A0
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DC 施行後、ペースメーカーAOO80でペーシング中 VVI50でバックアップかかっていた患者。担当看護師Aが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C8B742C13E4F489
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
（１）午前９時４分救急搬送された患者であり、急性肺炎が疑われた。 ＩＣＤ挿入患者であり、ＣＴ撮影時、放射線技師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EE8AEC60167C6FC
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２．３ミリ径のドリルで穴を開けるところを間違って３．５ミリ径のドリルを医師に渡し、スクリューを止めることができ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B91754176B188E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺停止後の呼吸再開の遅れ。約20分後に動脈血が十分酸素化されていないことに気づき、呼吸再開が遅れていたこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DEE5A7910ED2F8E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術野で使用したブーツ付きムッシュが一旦直接介助看護師にかえされた際、２個揃っていることを確認し、直後に同じもの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3279949A9330ECF7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日呼吸器交換日。児が沐浴中に呼吸器回路交換をしようと急いで用意していたため、回路図を確認せずに呼吸器回路交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ADB141B41F9EBD7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着にてタイケア閉鎖式吸引接続する。日勤帯でサクション時に蛇腹の接続外れがあり再度新しいものと交換し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FFBC973F2943E98
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後の抗生剤をシリンジポンプで投与している患者であった。残量アラームが鳴ったため当事者１が訪室した。アラーム解...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FCBDE5D745B67BB
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜勤始めにモニターを確認したらモニターの電源は入っていたが詰め所のモニターが退床になっており、モニタリングで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51A4CAF1F9520A8D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ドリルチャックの使用中の点検・管理ミス
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