事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
138件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02284361F597AF3E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・休憩交代中家族より「点滴しぼったんですか」と質問あり。メイン流量変更無いこと確認しそのように伝える。家族より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H028046C1A1EEA165
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中の患者の吸引のためベッドサイドに行き人工呼吸器の異常音吸気時にぼこぼこという音に気づき機械と回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A10718B28899ED
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴ検査からＨＣＵに帰室後に、他の看護師が中央配管の酸素にチューブを装着しようとした。その際、酸素ボンベに酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B2B19E5E32C26E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気胸のため胸腔ドレーンを挿入している患者がＩＣＵから転棟してくる予定であった。小児病棟には胸腔ドレーン用の圧調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C22D4FF64662D3
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯で点滴の交換があり、設定の違いに気がつくことが出来ず、他の看護師との確認で設定が違っていることに気がつい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04A19E2EC7F3820D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は呼吸器装着中であり、授乳時だけ外してもよいという指示が出ていた。当事者は１４時の授乳前に呼吸器の電源を切り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08923BD9628C41A0
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DC 施行後、ペースメーカーAOO80でペーシング中 VVI50でバックアップかかっていた患者。担当看護師Aが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09805889DCC1C73B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤の勤務交代時のダブルチェックを忘れたため、夜勤のダブルチェックまで３９ｍｌ／ｈの指示のところ３８ｍｌ／ｈに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A890F4F60A93609
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器の不必要な電源オフ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC2DAE85B221A51
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のウォータートラップの水を破棄したが、接続がうまくかみ合っておらず、呼吸器回路内に水が溜まったため、換気...
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