事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009E12EA5BCF4C53
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺開始直後、人工肺入口圧の上昇。 人工心肺ウイニング後、新しい人工心肺回路にて、オペ続行。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A890F4F60A93609
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器の不必要な電源オフ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B4E148CAB8E1D8E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科手術等で使用するドリルを使用後点検した際、点検用バーを取り付けたまま滅菌業者に渡し、滅菌業者も気付かず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C70FD15ADA874FA
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室にて泌尿器科の手術中。 術野排水をリセプタルにて吸引していた。術中リセプタルが廃液で満たされた為、新しい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E5CD42D7FE150C7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺のチューブを心肺装置のポンプヘッドにつける際、当日の患者の体重から6mm(1/4in)をつけたが、装置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EE8AEC60167C6FC
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２．３ミリ径のドリルで穴を開けるところを間違って３．５ミリ径のドリルを医師に渡し、スクリューを止めることができ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H103AFEDAAB821B98
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔でレーザー治療を施行中（予定範囲の約2/3施行後）に装置が故障し、レーザーを行うべき部位にレーザー治療...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19BDB1BB404D053D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
弓部大動脈人工血管置換術施行。ほぼ手技は終了し、人工心肺離脱、自己心拍再開。人工心肺と患者は人工血管への送血ル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B91754176B188E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺停止後の呼吸再開の遅れ。約20分後に動脈血が十分酸素化されていないことに気づき、呼吸再開が遅れていたこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2245BD78A263B05D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外循環が終了後、カニューレを抜去する前に回路を機械から外してしまい患者から血液を脱血してしまった。
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