事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F14C7482B19DEC2
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析開始時の体重計算で基礎体重よりもその日の体重が?２００ｇであったが、＋２００ｇで計算してしまい除水を?４０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25EF0F1519B67770
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
【血液凝固阻止剤・抗血小板剤】当日入院、２日後ＡＶＲ予定であった。入院時に持参薬確認すると、バイアスピリンを当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C8A5A9C4D507468
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
治療開始から10分程度で血圧が80台から60台へ低下した為、除水を停止した。血圧低下の対応は50％ブドウ糖を1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FA2B9B94111ECBE
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
リーダーが指示確認を行った時にペースメーカーの設定が記載されていたが、朝の合同カンファレンスの時にペースメーカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93998103D9D4F53D
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ＣＨＤＦ中のコアヒビター交換アラームが19時過ぎに鳴り看護師が消音した。通常コアヒビター交換アラームは１回しか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B6A18B4F35E5E6B
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
外科の回診指示用のマップに、自分の患者の処置を他科の患者のところに指示を書き、誤って訪室し患者から指摘された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB92FDC4E1EE087BE
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
外来で患者がトイレ内で急変し、電話を通じて１階下の救急カートを持って現場へ上がった。先に到着していた医師が点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2BC53B20D000CD7
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析開始時動脈ラインと静脈ラインを間違えて逆に接続した。開始後1時間40分後に他の看護師が間違いを発見した。医...
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